Gestión de utilización
Hispanic Physicians ofrece servicios de Autorización y Gestión de Utilización, brindados por profesionales de la salud. Nuestros profesionales están capacitados en las políticas y procedimientos del plan de salud, así como en los requisitos de las agencias reguladoras aplicables. Estas directrices se aplican cuando se requiere una autorización previa para un servicio médico. La determinación de la autorización se basa en la revisión y evaluación de la información presentada por el médico solicitante o obtenida de la revisión de los registros médicos existentes. La autorización de atención y tratamiento específico puede variar según las necesidades individuales y los beneficios cubiertos por el plan. Estos criterios están disponibles a solicitud para tratamientos específicos. Puede comunicarse con el departamento de Gestión de Utilización de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora estándar del Pacífico) y los sábados de 9:00 a. m. a 4:00 p. m. al 213.637.0925 o a nuestra línea gratuita 888.474.7212. Luego, presione 2 para Autorizaciones. El uso de incentivos para sus programas de gestión de utilización o determinaciones de cobertura está específicamente prohibido por los contratos de Hispanic Physicians. Las bonificaciones o el pago de incentivos no pueden utilizarse de ninguna manera para influir en la decisión de un profesional de retener, retrasar o denegar servicios médicos necesarios. Los incentivos financieros utilizados para la gestión de la utilización no están vinculados ni se utilizan para fomentar decisiones que resulten en una subutilización. Hispanic Physicians cuenta con procesos establecidos para proporcionar acceso al personal a los miembros y profesionales que buscan información sobre el proceso de Gestión de Utilización (UM) y la autorización de la atención. El personal de Servicios para Miembros de Gestión de Utilización está disponible al menos ocho (8) horas al día durante el horario laboral normal (de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. de lunes a viernes) para recibir comunicaciones entrantes sobre problemas de UM. Puede comunicarse con ellos al 213-637-0925. El personal de servicios para miembros está autorizado a aceptar llamadas por cobrar de los miembros sobre problemas de UM. El Departamento de UM tiene un buzón de voz para aceptar mensajes fuera del horario laboral. Las llamadas se devuelven el siguiente día hábil durante la semana. Los mensajes de fin de semana se devuelven el lunes por la mañana.
